Uma hérnia de disco é uma condição que afeta a coluna vertebral, na qual o anel fibroso é danificado, permitindo a herniação ou saída anômala do núcleo pulposo (que normalmente está localizado no centro do disco). Isso pode comprimir os nervos ou a medula espinhal, causando dor e disfunção. Importante destacar que em alguns casos, a hérnia de disco pode não causar dor ao paciente. Mas aqueles que sentem desconforto se lembram de um evento desencadeante que causou sua dor.
Ao contrário da dor mecânica nas costas, a dor da hérnia de disco costuma ser de queimação ou ardência e, rotineiramente, se irradia para a extremidade inferior. Portanto, a dor lombar local é pouco comum. Além disso, em casos mais graves, pode estar associada à fraqueza ou alterações de sensação.
A causa mais comum de hérnia de disco é um processo degenerativo no qual, à medida que o ser humano envelhece, o núcleo pulposo torna-se menos hidratado e, na ocorrência do dano ao anel fibroso, permite a herniação. É mais provável que uma hérnia saia pela região posterior e lateral, onde o anel fibroso é mais fino e carece de suporte estrutural dos ligamentos longitudinais anteriores ou posteriores. Devido à sua proximidade, uma hérnia póstero lateral tem maior probabilidade de comprimir a raiz nervosa. Por outro lado, a compressão da medula espinhal e a mielopatia clínica podem ocorrer se houver uma hérnia de um disco grande na linha média.
A hérnia de disco é mais comum na coluna lombar, seguida pela coluna cervical. Isso decorre devido às forças biomecânicas na parte flexível da coluna. A coluna torácica apresenta menor taxa de hérnia de disco, embora possam ser mais graves.
A incidência de hérnia de disco é de cerca de 5 a 20 casos por 1.000 adultos, anualmente, e é mais comum em pessoas de 30 a 50 anos, destes, a ocorrência em homens acontece na proporção de 2:1. A prevalência estimada de hérnia de disco sintomática da coluna lombar é de cerca de 1% a 3% dos pacientes, ou seja, a grande maioria das pessoas que possuem hérnia de disco não necessariamente sentem dor ou tem limitação. Cerca de 95% das hérnias de discos lombares ocorrem nos últimos dois discos lombares, L4-L5 e L5-S1.
Diagnóstico: histórico clínico e exames Físicos
Na coluna lombar, uma hérnia de disco pode apresentar sintomas que incluem anormalidades sensoriais e motoras limitadas a uma região específica, como um miótomo (grupo de fibras musculares). A consulta com especialista em coluna vertebral deve incluir o levantamento das queixas principais, o início dos sintomas, onde a dor começa e se irradia. A história deve incluir se houve algum tratamento anterior, além do exame físico.
Um exame neurológico cuidadoso pode ajudar a localizar o nível da compressão. A perda sensorial, fraqueza, localização da dor e perda reflexa são associadas aos diferentes discos lombares, portanto de suma importância para se estabelecer uma correlação entre a clínica e os possíveis achados nos exames complementares.
Como os níveis mais comuns são dois discos lombares (L4-L5 e L5-S1), as raízes comumente acometidas podem gerar dor.
- Nervos L4 – Dor com irradiação para a parte anterior e distal da coxa, assim como parte medial da perna; perda sensorial na parte anterior da coxa e, às vezes, na parte inferior medial da perna; fraqueza na extensão do joelho; diminuição do reflexo patelar.
- Nervo L5 – Dor com irradiação para as nádegas, lateral da coxa, lateral da panturrilha e dorso do pé, dedão do pé; perda sensorial lateral na panturrilha, dorso do pé, espaço entre o primeiro e o segundo dedo do pé; fraqueza na abdução do quadril, flexão do joelho, dorsiflexão do pé, extensão e flexão dos dedos dos pés, inversão e eversão do pé; diminuição do reflexo semitendíneo/semimembranoso.
- Nervo S1 – Dor com irradiação para as nádegas, posterior da coxa, panturrilha posterior, lateral ou plantar do pé; perda sensorial posterior na panturrilha, aspecto lateral ou plantar do pé; fraqueza na extensão do quadril, flexão plantar do pé; perda gradual de sensibilidade das nádegas, perineal e perianal, assim como incontinência urinária e fecal e disfunção sexual podem ocorrer.
- O teste de elevação da perna esticada (teste de Laségue modificado): Com o paciente deitado em decúbito dorsal, o examinador eleva lentamente a perna do paciente em um ângulo crescente, enquanto mantém a perna reta na articulação do joelho. O teste é positivo se reproduzir a dor e a parestesia típicas do paciente.
- O teste de elevação da perna estendida contralateral (cruzada): Assim como no teste de elevação da perna estendida, o paciente está deitado em decúbito dorsal e o examinador eleva a perna assintomática. O teste é positivo se a manobra reproduzir a dor e a parestesia típicas do paciente. O teste tem especificidade superior a 90%.
- A ressonância magnética é o estudo preferido e mais sensível para visualizar hérnia de disco. Os resultados da ressonância magnética ajudarão os cirurgiões e outros profissionais a planejar os cuidados do procedimento, se for indicado.
- A tomografia computadorizada é ideal para visualizar estruturas ósseas na coluna vertebral, especialmente na suspeita de hérnia de disco calcificada. Nos pacientes que possuem dispositivos implantados não comparáveis à ressonância magnética, a tomografia computadorizada pode ser realizada para visualizar a hérnia de disco.
Qual o melhor tratamento para a hérnia de disco?
Tratamentos Conservadores
As radiculopatias lombares agudas devido a uma compressão por hérnia de disco são tratadas principalmente com tratamentos não cirúrgicos. Medicamentos para dor, neuromoduladores e fisioterapia são modalidades de tratamento de primeira linha. A fisioterapia é uma excelente modalidade para controlar a dor incapacitante, desde que haja um diagnóstico bem definido. Pacientes que falham no tratamento conservador ou pacientes com déficits neurológicos necessitam uma consulta com um especialista em cirurgia da coluna vertebral.
Infiltrações ou bloqueios lombares são as modalidades de segunda linha para pacientes que não respondem ao tratamento conservador e que apresentam sintomas há pelo menos quatro a seis semanas, mas ainda não são candidatos ao tratamento cirúrgico. Há evidências limitadas da eficácia de injeções epidurais além de três meses de evolução de uma compressão por hérnia de disco lombar.
Mais de 85% dos pacientes com sintomas associados a uma hérnia de disco aguda irão resolver dentro de 8 a 12 semanas sem quaisquer tratamentos específicos. No entanto, os pacientes que apresentam exame neurológico anormal ou são refratários a tratamentos conservadores precisarão de avaliações e tratamentos adicionais.
Tratamentos Cirúrgicos
Como sempre, o tratamento cirúrgico é o último recurso, mas não pode ser postergado devido ao risco de manutenção da dor neuropática crônica. Há claras evidências do benefício do tratamento cirúrgico em relação ao tratamento conservador prolongado. O procedimento cirúrgico ideal para hérnia de disco é realizar o que a natureza deveria ter feito (absorção do disco com o alívio da pressão sobre a raiz) da forma menos agressiva possível. Portanto, o padrão-ouro de tratamento cirúrgico é a endoscopia da coluna vertebral.
Importante mencionar que a cirurgia pode levar a uma recuperação mais rápida da hérnia de disco sintomática, mas os resultados também são semelhantes ao tratamento conservador com um ano de pós-operatório. Por outro lado, um importante estudo levantou que a dor neuropática residual, satisfação com os sintomas e autoavaliação funcional foi significativamente melhor em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico após 8 anos de acompanhamento.
A endoscopia de coluna para tratamento de hérnia de disco não é um procedimento novo. Seu desenvolvimento vem ocorrendo ao longo das últimas três décadas, tornando-se mais acessível e com uma tecnologia melhorada nos últimos 15 anos. Mas vale destacar que a cirurgia endoscópica da coluna não é adequada para casos de instabilidade vertebral clara.
Benefícios e vantagens da endoscopia de coluna?
A endoscopia da coluna é um procedimento cirúrgico de mínima invasão, que permite visualizar, através de um endoscópio (um pequeno tubo de metal com uma câmera e luz na extremidade), o local exato e preciso da doença. O endoscópio também fornece a visualização direta através de imagens de vídeo ampliadas, bem como uma passagem para os instrumentos cirúrgicos, para que os músculos do paciente não precisem ser rompidos ou cortados, causando dano mínimo ao tecido ósseo e muscular.
- Mínima lesão e danos de tecidos moles como a pele, músculo e ligamentos;
- Pode ser realizada com anestesia local e sedação, não necessita de anestesia geral como na cirurgia tradicional;
- Mínima perda de sangue;
- Menor desconforto e dor pós-operatório;
- Permite que muitos pacientes possam ir pra casa no mesmo dia do procedimento;
- Não causa instabilidade da coluna, evitando assim a artrodese e uso de parafusos;
- Baixa taxa de infecção;
- Recuperação curta e retorno rápido ao trabalho
A endoscopia da coluna é uma técnica cirúrgica altamente especializada e demanda uma curva de aprendizado longa aos cirurgiões de coluna. Eu realizei a primeira endoscopia da coluna vertebral em 2013 e, desde 2016, leciono e instruo cirurgiões em todo o Brasil que querem aprender a técnica popularizada recentemente. Há poucos cirurgiões executam essa técnica com regularidade para serem considerados proficientes.
Em alguns casos de hérnia de disco, realizando ou não a cirurgia, a hérnia de disco pode voltar – as chamadas hérnias recidivadas. A taxa de recidiva é de cerca de 10%, mas felizmente nem todos os casos demandam uma nova cirurgia. A recidiva depende muito de fatores genéticos, atividade habitual do paciente, peso e cuidado no pós-tratamento, dentre outros.
